Реализация оказания медицинской помощи населению проводилась одновременно по двум направлениям:

1. мониторинг проектов правовых актов, затрагивающих реализацию гражданами конституционного права на бесплатную медицинскую помощь, а также права учреждений ее оказывающих;
2. содействие в выдвижении предложений по совершенствованию действующего законодательства РФ, правоприменительной практики и государственных институтов.

В результате проведенной работы по направлению правового регулирования отношений в сфере здравоохранения была сформирована достаточно объемная база аналитической информации, связанная с актуальными проблемами совершенствования отечественного законодательства в указанной сфере. Впоследствии эта информация стала основой для проведения научного исследования, результаты которого были доведены до сведения органов государственной власти и прошли обсуждение в рамках ряда научных мероприятий.

Основаниям к рассмотрению указанной сферы в рамках деятельности Ситуационного центра стала масштабная реформа законодательства, регулирующего вопросы оказания медицинской помощи, предоставления платных медицинских услуг, проведения трансплантации, порядка лекарственного обеспечения и следующие за этим изменения.

Основными направлениями такого масштабного реформирования стали переход на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования и предоставление государственным медицинским учреждением права оказывать платные медицинские услуги, приведение оказываемой медицинской помощи в соответствие со стандартами медицинской помощи, внедрение новых систем оплаты труда, обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества, предоставление гражданам возможности получить высокотехнологичную медицинскую помощь должного уровня.

На наш взгляд, стоит остановиться на некоторых наиболее интересных вопросах, которые нашли свое отражение в разработанном законодательстве и стали причиной дискуссии как среди граждан, обращающихся за медицинской помощью, так и среди представителей медицинского сообщества.

Определение основных понятий, используемых в сфере здравоохранения

До принятия нового Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее – ФЗ об основах охраны здоровья граждан) в законодательстве понятие здоровье как и понятие здравоохранение отсутствовало. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июня 1993 года давали только определение понятия «охрана здоровья граждан». В соответствии с указанным актом под ней понимали совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Новеллой ФЗ об основах охраны здоровья граждан стала статья 2 данного акта, которая впервые определила не только понятие самого здоровья, но и многие другие понятия, используемые в области здравоохранения. Так, в перечне определений можно встретить разграничение содержания медицинской помощи, медицинской услуги и медицинского вмешательства, понятий профилактика, диагностика и лечение, а также понятий заболевание, основное заболевание, сопутствующее заболевание и состояние и многие иные.
Само здоровье ФЗ об основах охраны здоровья граждан определил как состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Однако, к сожалению, в новом федеральном законе, регулирующем вопросы здравоохранения, само понятие здравоохранения отражено не было. Как и в ранее действующем акте рассматриваемый закон дает понятие только охраны здоровья граждан.

В литературе высказываются мнения, что «охрана здоровья» является более широким понятием по отношению к «здравоохранению». Действительно охрана здоровья охватывает более широкий комплекс различных мер (экономического, политического, социального, правового характера), регулирование которых осуществляется различными отраслями права, а здравоохранение представляет собой практическую деятельность по профилактике заболеваний, их диагностике и лечению, то есть меры исключительно медицинского характера. Хотя в узком смысле некоторые авторы рассматривают понятие «охрана здоровья» как тождественное понятию «здравоохранение».

В научной литературе здравоохранение рассматривают и как функцию государства, и как систему общественных и государственных социально-экономических и социальных мероприятий, обеспечивающих высокий уровень охраны и улучшения здоровья народа. Кроме этого, здравоохранение рассматривают как совокупность государственных и общественных мероприятий чисто медицинского характера: предоставление медицинской помощи и лекарственных средств, лечение и отдых в здравницах. Сюда же относятся меры общего характера: повышение материального благосостояния, оздоровление окружающей среды и другие подобные меры, направленные на сохранение и укрепление физического и психического здоровья людей, поддержание их долголетней и активной жизни, предоставление им медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Некоторые авторы, например Ерохина Т.В., предлагают рассматривать здравоохранение в качестве объекта государственного управления и регулирования «как деятельность государства, так и систему социально-экономических, медико-санитарных мероприятий, осуществляемых организациями здравоохранения, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья граждан путем выявления, предупреждения и лечения болезней; оказание качественной и высокотехнологичной медицинской помощи всем нуждающимся в ней гражданам, а также обеспечение доступности получения такой помощи».

Исходя из анализа существующих определений, признаков деятельности в рамках здравоохранения, его целей и основных направлений, мы полагаем, что необходимо ФЗ об основах охраны здоровья граждан должен закрепить следующее понятие здравоохранения: сферадеятельности государствапо организации мероприятий социально – экономического, медико – санитарного, противоэпидемического характера, осуществляемых специализированными организациями, целью которых является укрепление, сохранение и поддержание здоровья человека, оказание качественной, профессиональной и высокотехнологичной медицинской помощи всем нуждающимся в ней, а также обеспечение доступности получения такой помощи.

Анализ правовых норм показал, что в нормативных правовых актах отсутствует и определение понятия система здравоохранения, хотя в Конституции Российской Федерации в п. 2 ст. 41 указывается, что в Российской Федерации принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. А в ФЗ об основах охраны здоровья граждан можно неоднократно встретить упоминание о государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения и предъявляемых к ним требованиях в области охраны здоровья граждан.

В научной литературе высказывается мнение, что система здравоохранения в широком понимании (система охраны здоровья населения) включает все способствующие охране и укреплению здоровья населения элементы окружающей природной и социальной среды, в том числе и системы непосредственного жизнеобеспечения, а также образ и условия жизни населения, уровень его образования и культуры, содействующие использованию научных знаний для предупреждения и лечения болезней, для максимального продления активной творческой жизни человека.

В более узком и привычном смысле под системой здравоохранения подразумевается обычно совокупность подведомственных Министерству здравоохранения медико – санитарных органов и учреждений, которые непосредственно призваны осуществлять изучение здоровья населения и его нарушений, профилактику и лечение заболеваний, готовить и привлекать для этого особые кадры медико – санитарных профессий, поддерживать постоянную готовность немедленно прийти на помощь больному или страждущему.

Вопрос, какой должна быть система здравоохранения поднимался Комиссией по здравоохранению Общественной Палаты на слушании в декабре 2007 года в рамках обсуждения концепции здравоохранения на 2009 – 2018 год. Целью проведенного слушания стало не повторение положений, содержащихся в ранее действующей Концепции, а создание новой, основанной на признании здравоохранения системой государственной безопасности и жизнеобеспечения.

Участники слушания пришли к мнению, что здравоохранение должно быть «государственно-страховым, отвечающим конституционным нормам, обеспечивающим права граждан на охрану здоровья (профилактику, лечение, реабилитацию), доступную медицинскую помощь и представлять из себя единую национальную систему, основанную на автономии производителя. Любые государственные, региональные, муниципальные и частные структуры, учреждения и организации должны рассматриваться лишь как подсистемы или компоненты единой системы здравоохранения».

Согласно вновь принятому ФЗ об основах охраны здоровья граждан организация охраны здоровья основывается на функционировании и развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. При этом государственную систему здравоохранения составляют: федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы; исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти; подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Муниципальную систему здравоохранения составляют органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья; подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации и фармацевтические организации.

Частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Следует обратить внимание, что подобное содержание государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения также является нововведением принятого в 2011 году Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», что позволило более четко их разграничить и точно определить, какие именно из действующих в здравоохранении организаций находятся в ведении государства, а какие в муниципальном или частном ведении.

Исходя из изложенного, мы пришли к выводу, что система здравоохранения представляет собой совокупность органов управления, государственных и частных организаций и учреждений здравоохранения, осуществляющих свою деятельность на уровне федерации, субъектов и муниципальных образований с целью изучения здоровья и его нарушений, профилактики и лечения заболеваний, сохранения здоровья и оказания медицинской помощи населению.

Платные медицинские услуги

Наряду с медицинской помощью, оказываемой бесплатно, в Российской Федерации закреплено право на оказание платных медицинских услуг. 4 октября 2012 года Постановлением Правительства Российской Федерации были утверждены новые правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. Проект данного Постановления вызвал множество споров как среди медицинского, так и среди юридического сообщества. Правозащитниками высказывались опасения, что на практике платные услуги будут навязываться пациентам, а бесплатные – станут средством для развития коррупции в медицинских учреждениях. Врачи, в свою очередь, говорили о подмене понятий и искажении самого содержания медицинской услуги.

Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская услуга представляет собой медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Рассматриваемое Постановление Правительства РФ закрепило понятие «платные медицинские услуги»   - медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. То есть фактически дало определение платности этих услуг, принимая в качестве самой медицинской услуги то определение, что утверждено ФЗ об основах охраны здоровья граждан.

Представляется, что Постановление Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» должно вводить окончательный и конкретный перечень платных медицинских услуг. Вместо этого утверждены лишь условия предоставления таких услуг, а именно – возможность предоставления платных медицинских услуг:

1. на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
• установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
• применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
2. при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
3. гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
4. при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.
   

В итоге формулировка «в том числе» может привести к необоснованному и неконтролируемому расширению перечня платных медицинских услуг, ведь список приведенных в Постановлении Правительства РФ условий не является окончательным. Указанные условия продублировали норму ФЗ об основах охраны здоровья граждан, однако, в нем слова ««в том числе» и следующие в этом пункте за ними уточнения отсутствуют.

Следовательно, на платной основе могут быть предоставлены любые медицинские услуги, на оказание которых медицинское учреждение имеет лицензию. А «установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара» можно рассматривать как платную немедицинскую услугу, возможность предоставления которых также закреплена ФЗ об основах охраны граждан в части 1 статьи 84. Но стоит обратить внимание и на то, что Постановлением Правительства РФ, утвердившим новые правила оказания платных медицинских услуг, было внесено одно существенное, на наш взгляд, дополнение к условиям, предусмотренным в ФЗ об основах охраны здоровья граждан. Так, пункт 4 был дополнен словами «и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме». Данное уточнение свидетельствует о важности указанного условия оказания бесплатной медицинской помощи и уменьшает возможность неверного толкования этой нормы.

Кроме этого, единственным основанием предоставления платных медицинских услуг можно считать превышение объемов программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и отсутствие необходимого вида медицинской помощи в Программе и территориальной программе. Ведь ситуация такова, что перечень услуг, предоставляемых бюджетными учреждениями либо входит в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, либо полностью покрывается полисом медицинского страхования. Однако этот вопрос в рассматриваемом акте отражения не нашел. В нем можно встретить лишь указание на необходимость информирования «о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Но из этого положения следует вывод лишь о том, что договор об оказании платной медицинской услуги может быть заключен при наличии объективной и аргументированной невозможности предоставить пациенту бесплатную медицинскую помощь и при наличии возможности оказать запрашиваемую заказчиком платную медицинскую услугу.

Отказ потребителя от заключения договора не может стать причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы. Возникает вопрос, не предполагает ли это навязывание платных медицинских услуг в медицинских организациях, чего так опасаются правозащитники? В связи с этим уже высказывалось предложение изменить эту норму и акцент сделать на самой недопустимости отказа в предоставлении медицинской помощи, оказываемых пациенту бесплатно в рамках гарантий, установленных законодательством Российской Федерации, в случае если пациент не может оплатить медицинские услуги. Для того, чтобы исключить возможность навязывания платных медицинских услуг предлагается дополнить норму положением о том, что отсутствие или нехватка средств в программах государственных гарантий не может служить причиной отказа в предоставлении бесплатной медицинской помощи.

Подводя итог сказанному, можно сделать вывод о необходимости дальнейшей работы над правилами оказания медицинскими учреждениями платных медицинских услуг. Среди изменений, которые могут в будущем найти свое отражение в принятом Постановлении Правительства РФ, стоит обратить особое внимание на уточнение перечня оказываемых платных медицинских услуг, условий их оказания, порядка ценообразования и вопросов ответственности как медицинских работников, так и граждан.

Проект федерального закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации»

Можно отметить, что рассматриваемый законопроект по своему содержанию отражает наиболее актуальные вопросы донорства и трансплантации и может оказать положительное влияние на развитие этих институтов в Российской Федерации. В нем на основе уже имеющегося опыта зарубежных стран закреплены основные принципы донорства органов и их трансплантации в РФ (ст. 5), определены основные понятия (ст. 4), используемые в этой сфере, предусмотрено введение Федерального регистра доноров органов, реципиентов и донорских органов человека (ст. 17). Однако в законопроекте можно встретить и противоречия действующему законодательству и положения, требующие определенной доработки. Одним из наиболее серьезных вопросов является, на наш взгляд, порядок констатации смерти мозга у детей. Основываясь на статье 47 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», можно сделать вывод о наличии возможности применения посмертного донорства органов к несовершеннолетним лицам. Статьи проекта закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации», кроме этого, устанавливают возможность детского посмертного донорства органов. Согласно п. 7 ст. 4 законопроекта, потенциальным донором при посмертном донорстве органов является:

• пациент в возрасте от 1 года, у которого остановилась циркуляторная и дыхательная деятельность, и реанимационные мероприятия прекращены в связи с признанием их бесперспективными в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан в Российской Федерации (биологическая смерть);
• пациент в возрасте от 1 года, в отношении которого при работающем сердце и искусственной вентиляции легких начата процедура констатации смерти мозга в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан в Российской Федерации (смерть мозга). При этом в случае констатации смерти мозга изъятие органов в целях трансплантации может быть произведено только при надлежащем проведении процедуры констатации смерти мозга. Порядок такой процедуры в настоящее время урегулирован Приказом Минздрава РФ от 20.12.2001 № 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга». Изъятие органов в целях трансплантации у несовершеннолетних возможно также после констатации смерти мозга. Однако согласно п. 6.5 раздела VI утвержденной Инструкции, она не распространяется на установление смерти мозга у детей.
  

Таким образом, возникнет проблема определения порядка констатации смерти мозга в отношении предусмотренной категории лиц, что повлечет невозможность применения норм закона. Представляется необходимым вместе с принятием нового закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации» разработать соответствующую инструкцию, в которой будет урегулирован соответствующий порядок констатации смерти мозга у детей.

Наконец, с января 2011 года началось поэтапное вступление в силу Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», мероприятия распланированы до 2015 года. Критики в адрес закона действительно было много. Закон касается всего населения России и предстоит долгая кропотливая работа всех участников процесса. О полноценно работающей системе можно будет говорить не раньше 2014-2015 года. Заключительным на этапе реформирования должно стать внедрение единой электронной карты, выдаваемой каждому гражданину для получения медицинской помощи по всей территории России.

Реализация закона предусматривает ряд улучшений, которые сможет ощутить на себе каждый гражданин. Прежде всего, уже в 2011 году закон должен снять проблему неоказания медицинской помощи гражданину, находящемуся за пределами места постоянного проживания (а именно с этим было связано более 40% жалоб граждан). Прежняя схема взаиморасчетов между разными субъектами Российской Федерации была очень сложна, не предусматривала четких обязательств одного субъекта перед другим и, зачастую, медицинские организации просто не получали деньги за лечение «чужого» больного и не были заинтересованы в оказании ему медицинской помощи.

Вторым важнейшим направлением улучшения положения граждан должно стать повышение доступности медицинской помощи и выравнивание условий ее получения. Сегодня объемы, качество и доступность медицины в разных регионах России существенно отличаются – в силу, в первую очередь, различий в финансовой обеспеченности и материально-технической базе. За время действия закона об ОМС, Программы модернизации здравоохранения, нацпроекта «Здоровье» и закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» должны быть выровнены условия и качество медпомощи по всей территории РФ. Финансироваться данное направление будет за счет субвенций Федерального фонда в адрес более слабых регионов.

Третьим улучшением будет то, что начнет реально действовать право свободного выбора страховой компании и врача. Как следствие, должны измениться менталитет граждан и появиться ответственность за свой выбор.

Так, подводя итог всему вышесказанному, можно сказать, что смысл преобразований в здравоохранении и тех новелл, которые можно увидеть в настоящее время в законодательстве данной области, заключается в решении некоторых принципиальных вопросов:

• включение пациента в систему отношений здравоохранения, активного участия в сохранении и укреплении здоровья и защиты его прав при получении медицинской помощи;
• переход к интенсивным путям развития отрасли здравоохранения путем создания действенной системы контроля качества медицинской помощи и достижения эффективности расходования всех видов ресурсов;
• создание оптимального соотношения различных видов медицинской помощи;
• децентрализация системы оказания медицинской помощи, создание моделей здравоохранения, отвечающих потребностям и уровню развития конкретных территорий.
  

Современный этап реформирования здравоохранения связан с переходом от чисто хозяйственных и финансовых задач к решению системных задач, среди которых следующие:

• перераспределение направлений развития здравоохранения с лечения уже имеющихся заболеваний на их профилактику;
• изменение роли пациента, обеспечение его полноправного участия в сохранении и восстановлении своего здоровья;
• формирование эффективных механизмов управления качеством медицинской помощи;
•  строгое разграничение компетенции между органами управления;
•  развитие системы финансирования здравоохранения.